搜尋搜尋

進階搜尋

我要申請住院（或門診、急診）治療期間之病歷資料（或檢驗查報告、X光片），請問需要帶什麼證件？費用是多少？

限臺北市立聯合醫院就診民眾

一、申請資格及應備證件 ( 供核對及影印留存 )

(一) 本人申請：身分證或其他足以證明身分之文件正本、其他足以證明身分之文件正本：如戶口名簿、有照片之健保卡等 * 外籍人士須具備護照或居留證正本

(二) 代理人申請：病人身分證正本、代理人身分證正本、病人之委託同意書正本 * 外籍人士須具備護照或居留證正本

(三) 法定代理人申請 (自112年1月1日起，依我國民法第12條規定，滿十八歲為成年)：病人身分證正本 (未成年者得提供戶口名簿正本或戶籍謄本正本)、法定代理人身分證正本、與病人關係證明文件（戶口名簿、戶籍謄本或法院裁定書等正本） * 本項如由代理人申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本

(四) 具繼承權者申請（其配偶、直系親屬、旁系親屬或法定代理人）：具繼承權者身份證正本、與病人關係證明文件（身分證、戶口名簿或戶籍謄本等正本）、病人除戶證明正本（除戶謄本或死亡證明書） * 本項如由代理人代為申請，須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本 * 外籍人士須具備護照或居留證正本

二、各項申請項目費用：(一) 一般診斷證明書：中文：每份100元，影印本每份15元、英文：每份200元，影印本每份15元

(二) 出生證明：中文：首次開立；前三份20元，第四份起每份15元，影印本每份15元、英文：每份200元，影印本每份15元

(三) 死亡證明書：中文：首次開立；前三份20元，第四份起每份15元，影印本每份15元、英文：每份200元，影印本每份15元

(三) 驗傷診斷證明書：每份300元，影印本每份15元

(四) 就醫證明書：每份20元

(五) 醫療費明證明：中文：每份50元，第二份起每份15元、英文：每份200元，影印本每份15元

(七) 病歷影印 (檢驗 / 查報告 )： 1. 未看診僅影印病歷：基本行政費180元 (內含10頁)，第11頁起加收每頁4元。例如：甲先生要印病歷，病歷張數12頁，共收費180元+2頁*4元=188元。 2. 看診且影印病歷：每頁4元 (雙面影印計2頁)。

(八) 出院病歷摘要影本：每份50元，第二份起比照病歷影印每頁4元 (雙面影印計2頁)。

(九) 病歷摘要：中文：每份400元、英文：每份600元

(十) 影像光碟複製（X光、CT、MRI）：每項200元 (每項超過一張光碟容量將依增加張數加計費用)

三、諮詢電話